의료과실로 추정되는 의료사고의 경우 의료기록을 확보하는 것이 가장 우선적인 조치입니다.
의료사고가 발생한 경우 대학병원이나 대형병원이 아닌 이상 대부분 병의원에서 의료기록이 수정되거나 재작성되는 것이 일반적입니다.
따라서 의료사고가 발생한 경우, 진료기록 사본 확보가 가장 중요한 초동조치에 해당합니다.
최근에는 환자분들이 의료기록을 복사하는 일이 많아서, 병의원에서 의료기록을 복사를 거부하는 경우는 없습니다.
하지만 경우에 따라 거부하는 경우도 있을 수 있으니 아래 법규를 참고하여 의료기록의 열람 복사를 신청하시기 바랍니다.
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의료법 제21조 제1항은 ‘의료인이나 의료기관 종사자는 이 법이나 다른 법령에 따로 규정된 경우 외에는
환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다.
다만, 환자, 환자의 배우자, 환자의 직계존비속 또는 배우자의 직계존속(배우자, 직계 존비속 및
배우자의 직계존속이 없는 경우에는 환자가 지정하는 대리인)이 환자에 관한 기록의 열람이나 사본 교부
등 그 내용 확인을 요구하는 경우에는 환자의 치료를 위하여 불가피한 경우가 아니면 확인할 수 있게 하
여야 한다’고 규정하고,
같은 법 제88조에서는 의료인이 의료기록 열람과 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 없게 하는 경우
고소에 의하여 3년이하의 징역이나 1천만원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있습니다.
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즉, 의료기록 사본을 내주지 않으면 바로 현행범에 해당합니다.
그러므로 병의원의 근무시간인 오후 6시 이전에 사본을 신청하였는데도 특별한 합리적인 이유없이 의료
기록 사본을 거부한다면 바로 경찰 112에 신고하여 현행범으로 처벌하여 줄 것을 요청하여야 합니다.
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진료기록이란 병원에서 환자 진료와 관련하여 기록된 각종 서류를 말하는 것으로 의사의 지시지(진료챠트), 입원퇴원 결정서, 입원퇴원 기록지, 수술 기록지, 경과 기록지, 병력기록(history) 처방전, 간호 병력지, 간호력, 수액제(링거)투여 기록지, 퇴원 간호 기록지, 조직검사지 등이다.
진료기록부의 기록
의료법 제21조(진료기록부 등)
제①항 : 의료인은 각각 진료기록부·조산기록부 또는 간호기록부 등 그 의료 행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.
제②항 : 제1항의 규정에 의한 진료기록부·조산기록부 또는 간호기록부는 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 이를 보존하여야 한다.
의료법 제20조(2000. 7. 13부터 시행된 개정의료법)
제①항 : 환자, 그 배우자, 그 직계존비속 또는 배우자의 직계존속이 환자에 대한 기록의 열람/사본교부 등 그 내용확인을 요구한 때에는 환자의 치료목적상 불가피한 경우를 제외하고는 이에 응하여야 한다.
이에 따라 종전의 증거보전신청 등의 절차를 별도로 거칠 필요가 없게 되었습니다. 또한 의료법 제67조는 제20조 제1항의 정당한 당사자의 요구에 불응하는 의료 기관은 당사자의 고소에 의해 규정된 “3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌 금”에 처하도록 규정하고 있습니다. 그리고,
(형벌) 제②항, 제③항 위반 시 : 300만원 이하의 벌금
(처분) 제1항을 위반하여 선고유예 또는 벌금형의 선고를 받은 때: 면허 자격정지 2월
제②항, 제③항 위반 시 : 면허자격정지 15일.
환자가 자신에 관한 진료기록에 대하여 사본을 청구하는 것은 당연한 권리입니다. 의무기록 사본 교부 시 반드시 원본 대조필이라는 도장을 받아야합니다. 나중에 의무기록의 위, 변조 책임을 추궁하기 위한 전제 조건이 되기 때문입니다.
진료기록부의 보존(의료법 시행규칙 제18조)
의료기관의 개설자 또는 관리자는 진료에 관한 기록을 각호와 같이 보존하여야 한다.
1. 환자의 명부 5년
2. 진료기록부 10년
3. 처방전 5년
4. 수술기록 10년
5. 검사 소견기록 5년
6. 방사선 사진 및 그 소견서 5년
7. 간호 기록부 5년
8. 조산 기록부 5년
9. 진단서 등 부본(진단서, 사망 진단서 및 시체 검안서등 별도 구분하여 보존할 것) 3년
이 밖에 특별히 규정된 법령
의료법 제20조(기록, 열람 등)
제②항 : 제1항의 규정에도 불구하고 의료인은 동일한 환자의 진료 상 필요에 의하여 다른의료기관에서 그 기록. 임상소견서 및 치료경위서의 열람이나 사본의 송부를 요구한 때 또는 환자가 검사기록 및 방사선 필름 등의 사본 교부를 요구한 때에는 이에 응하여야 한다.
제③항 : 의료인은 응급환자를 다른 기관에 이송할 때에는 환자이송과 동시에 초진기록을 송부하여야 한다.
의료법 제49조(보고와 업무검사 등)
제①항 : 보건복지부장관. 도지사 또는 시장. 군수. 구청장은 의료기관 또는 의료인에 대하여 필요한 보고를 명하거나 관계공무원으로 하여금 그 업무 상황. 시설 또는 진료기록부. 조산기록부. 간호기록부등 관계서류를 검사하게 하거나 관계인으로부터 진술을 청취하여 사실을 확인받게 할 수 있다. 이 경우에 의료인 또는 의료기관은 이를 거부하지 못한다.
° 의료법시행규칙
제18조의2(전자의무기록의 관리ㆍ보존에 필요한 장비)법 제21조의2제2항의 규정에 따라 의료인 또는 의료기관의 개설자가 전자 의무기록을 안전하게 관리ㆍ보존하기 위하여 갖추어야 할 장비는 다음 각 호와 같다.
1. 전자의무기록의 생성과 전자서명을 검증할 수 있는 장비
2. 전자서명이 있은 후 전자의무기록의 변경여부를 확인할 수 있는 장비
3. 네트워크에 연결되지 아니하는 백업저장시스템
[본조신설 2003.10.1]
° 국민건강보험법 제50조(급여의 확인)
공단은 보험급여를 실시함에 있어서 필요하다고 인정되는 때에는 보험급여를 받는 자에 대하여 문서 기타 물건의 제출을 요구하거나 관계인으로 하여금 질문 또는 진단을 하게 할 수 있다.
° 민사소송법 제344조(문서의 제출의무)
제①항 : 다음 각호의 경우에 문서를 가지고 있는 사람은 그 제출을 거부하지 못한다.
1. 당사자가 소송에서 인용한 문서를 가지고 있는 때
2. 신청자가 문서를 가지고 있는 사람에게 그것을 넘겨 달라고 하거나 보겠다고 요구할 수 있는 사법상의 권리를 가지고 있는 때
3. 문서가 신청자의 이익을 위하여 작성되었거나, 신청자와 문서를 가지고 있는 사람 사이의 법률관계에 관하여 작성된 것인 때.
다만, 다음 각목의 사유 가운데 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.
가. 제304조 내지 제306조에 규정된 사항이 적혀있는 문서로서 같은 조문들에 규정된 동의를 받지 아니한 문서
나. 문서를 가진 사람 또는 그와 제314조 각호 가운데 어느 하나의 관계에 있는 사람에 관하여 같은 조에서 규정된 사항이 적혀 있는 문서
다. 제315조제1항 각호에 규정된 사항 중 어느 하나에 규정된 사항이 적혀 있고 비밀을 지킬 의무가 면제되지 아니한 문서
제②항 : 제1항의 경우 외에도 문서(공무원 또는 공무원이었던 사람이 그 직무와 관련 하여 보관하거나 가지고 있는 문서를 제외한다)
가. 다음 각호의 어느 하나에도 해당하지 아니하는 경우에는 문서를 가지고 있는 사람은 그 제출을 거부하지 못한다.
1. 제1항 제3호 나목 및 다 목에 규정된 문서
2. 오로지 문서를 가진 사람이 이용하기 위한 문서
민사소송법 제347조(제출신청의 허가여부에 대한 재판)
제④항 : 법원은 문서가 제344조에 해당하는지를 판단하기 위하여 필요하다고 인정하는 때에는 문서를 가지고 있는 사람에게 그 문서를 제시하도록 명할 수 있다. 이 경우 법원은 그 문서를 다른 사람이 보도록 하여서는 안된다.
형사소송법 제215조(압수, 수색, 검증)
제①항 : 검사는 범죄수사에 필요한 때에는 지방법원판사에게 청구하여 발부받은 영장에 의하여 압수, 수색 또는 검증을 할 수 있다.
제②항 : 사법경찰관이 범죄수사에 필요한 때에는 검사에게 신청하여 검사의 청구로 지방법원판사가 발부한 영장에 의하여 압수ㆍ수색 또는 검증을 할 수 있다.
경찰관직무집행법 제8조(사실의 확인 등)-직무수행에 관련된 사실조회를 할 수 있음.
1) 진단요약색인기록지 (Diagnostic Summary Index)
2) 입퇴원기록지 (Admission and Discharge Record)
3) 퇴원요약지 (Discharge Summary)
4) 병력기록지 (History)
5) 신체검진기록지 (Physical Examination)
6) 경과기록지 (Progress Note)
7) 수술기록지 (Operation Record)
8) 의사지시전 (Doctor's Orders)
9) 협의진료기록지 (Consultation Record)
10) 임상병리검사기록지 (Laboratory Reports)
11) 조직병리검사보고서 (Patholgy Report)
12) 체온. 맥박. 호흡기록지 (T.P.R Chart)
13) 약물투입배출표 (Intake and output chart)
14) 활력징후기록지 (Vital sign Record)
15) 검사결과기록지 (Flow Sheet)
16) 간호기록지 (Nurses' Record)
17) 방사선기록지 (X-ray Report)
18) 방사선필름 (X-ray Film, C.T. Film, M.R.I. Film 등)
19) 심전도검사보고서 (Electrocardiographic Report)
20) 뇌파검사보고서 (Electroencephalographic Report)
21) 마취기록지 (Anesthesia Record)
22) 회복실기록지 (Recovery Room Record)
23) 수혈기록지 (Transfusion Record)
24) 응급실기록지 (Emergency Room Record)
25) 수술, 마취청약서 (Operation Anesthesia Consent Form)
26) 자퇴서약서 (Discharge Consent Form)
27) 문제항목지 (Problom List)
28) 투약기록지 (Medication Record)
29) 중환자기록지 (I.C.U Record)
30) 전원기록지 (Transfer Note)
31) 초음파기록지
32) 기타 진료기록 일체
*진료기록은 특별한 양식을 갖추고 있는 것은 아니며, 양식을 갖추더라도 병원(개인, 종합 등)에 따라 양식이 다를 수 있습니다.
